美國的航空安全專家Manoj S. Patankar和James C. Taylor通過對美國航空安全報告系統(tǒng)(ASRS)中的幾百個安全案例報告的研究,得出了航空維修專業(yè)人員所面臨的四大風險類型,特別值得中國業(yè)內(nèi)人士了解和學習。
第一類:善良人的風險
善良人的風險是指人本身會認真、嚴謹?shù)耐瓿梢恍┲匾ぷ?,不過在處理一次看上去是常規(guī)和簡單的任務(wù)時分了心,導致忘記了一直至關(guān)重要的工作。
比如在常規(guī)檢查飛機滑油箱蓋時,由于分心導致有一個發(fā)動機的滑油箱蓋沒有蓋好,導致飛機上天以后滑油流失而導致空中停車。善良人的風險是固有的風險,存在與所有的維修活動中。
第二類:規(guī)范化的風險
維修工作原則上要求工作者必須按照工作單卡或者維修手冊操作,然而工作單卡、維修手冊的編制工作通常是設(shè)計工程師完成的,不可能考慮到所有的操作條件,而且許多飛機OEM廠家已經(jīng)將之客戶化,所以這些要求工作者所遵循的手冊、工卡自然存在有效性和可操作性方面的局限,很多實際工作就會產(chǎn)生偏離的情況,每次偏離沒有發(fā)生不良后果時,就以為這種偏離是對的。
Diane Vaughan在1996年稱上述現(xiàn)象為“正?;x”,因而就出現(xiàn)了這種偏離規(guī)范化導致了規(guī)劃化的風險增加,千百次也許正常的結(jié)果,然而就會發(fā)生嚴重的后果。在美國ARAS報告中就有許多類似的案例。
第三類:妨礙球的風險
妨礙球概念來自高爾夫球術(shù)語,一個比賽者的球妨礙了另一個比賽者擊球。也就是機械員為了某一項工作,必須拆除另一個部件導致另一個系統(tǒng)不工作,以便于這項工作的順利進行。這時,機械員就承擔了未將妨礙球部件安裝貨到其初始構(gòu)型的風險。
妨礙球現(xiàn)象在飛機維修工作中比比皆是,無論中國和美國,有太多這樣的案例,漏裝或者沒有裝好某個部件而導致飛機安全事故的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生,調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)常在維修記錄中找不到這些部件的記錄,顯然對于那種漏裝的部件,就是典型的妨礙球風險導致的。
第四類:非常明顯的風險
該類風險可以清楚地處在個人的控制范圍之內(nèi),如:缺乏培訓、工具管理混亂、未完成工作就簽字、使用舊零件作為基準來得到更換件等。
這類風險如果個人能夠按照規(guī)定實施工作,理論上是很容易去避免的風險,不過實際情況并非如此,比如使用舊零件作為基準來得到更換件在這個行業(yè)里面簡直就是一種工作“捷徑”,然而發(fā)生的事故記錄確實驚人的。
1990年6月10日,一架BAC1-11飛機從伯明翰國際機場起飛到西班牙的馬拉加,當飛機爬升到17300英尺時,突然,駕駛艙風擋(駕駛艙)爆裂飛出機外,飛機快速釋壓,駕駛員被吸出風擋,由于副駕駛反應(yīng)迅速,拉住了駕駛員的腳而避免飛出機外,隨后好幾個幫忙乘客拉住駕駛員的腳,副駕駛?cè)︸{駛飛機,成功著陸。
經(jīng)調(diào)查確認,此架飛機剛好在頭天晚上更換換過風擋上的螺栓,固定風檔的90個螺栓有84個比規(guī)定的直徑小。當時就是機械員拿著舊螺栓進行對比獲得了新螺栓,目視下幾乎沒有什么差別的螺栓,差點引起空難。
四種維修人員所面對的風險確實普遍存在,而且很多風險仍在業(yè)內(nèi)橫行,一不小心就會跳出來帶來事故,甚至災(zāi)難。
如何規(guī)避這些風險,其實在最近的十年有了原來越多的管理方法與技術(shù)手段,比如5S管理、精益化管理、可視化管理、看板管理等其他行業(yè)成功的管理模式也逐步導入到飛機維修領(lǐng)域,而且適航當局也在立法、立標方面不斷規(guī)范化、深入化、專業(yè)化,從而也增加了行業(yè)體系防范風險的能力。下面我們僅僅從個體的方面,給出針對這四種類型的風險防范對策。
對策一:防范善良人的風險
每個人都不希望發(fā)生任何安全問題,防范善良人的風險主要有以下幾個方法值得借鑒和思考:
1、養(yǎng)成工作結(jié)束后及時復查的好習慣,尤其在簽署工卡時,再次進行確認,這樣就容易避免疏忽所帶來的差錯;
2、在自己的小組范圍,建立互檢制度,確保一個人的工作,至少有兩個人確認,如果是必檢項目,也要確保專職檢驗人員工作到位,而不是簡單的看到工作者的名字就在后面蓋檢驗章;
3、養(yǎng)成標示標記的好習慣,凡是動過的地方,如果比較隱蔽,最好標識出來,工卡上面或者具體的部件,這樣確保工作能夠做到不遺留。
對策二:防范規(guī)范化的風險
規(guī)范化的缺陷是手冊、工卡方案所存在的固有風險,是系統(tǒng)風險所在,由于實際工作的環(huán)境、飛機構(gòu)型狀態(tài)經(jīng)常達不到手冊或者工卡所規(guī)定的正常狀態(tài),因此為了保障完成工作,實際工作中必須要采取某種偏離才行,所以既然無可避免,我們工作者該如何應(yīng)對?有下面三個建議:
1、建立偏離處理流程,規(guī)定那種類型的偏離該由誰來決定;
2、將可能存在的各種偏離情況進行總結(jié)、分類,比如可以區(qū)分是技術(shù)類偏離、工具類偏離還是器材類偏離三類等;
3、工作者遇到需要偏離的規(guī)定的時候,就會想到這種問題該找誰來批準偏離情況,從而將個人的風險降到了最低。
對策三:防范妨礙球的風險
妨礙球的風險十分常見,尤其在飛機需要進行結(jié)構(gòu)檢修的時候,為了接近相應(yīng)的區(qū)域,不得不拆除大量的器材來保障,比如駕駛艙區(qū)域、客艙區(qū)域、郵箱區(qū)域、壓力隔框區(qū)域等,這些區(qū)域具有大量的零部件。如何解決妨礙球的風險有以下三點建議:
1、為每個妨礙球開具一份工卡,利用工卡的跟蹤管理系統(tǒng)來消除妨礙球現(xiàn)象;
2、自己做一個匯總記錄,每出現(xiàn)一個妨礙球都做好記錄,確保每個妨礙球得到控制;
3、工作回復以后,需要進行全面的檢查和測試,確保所有的妨礙球安裝到位,而且對應(yīng)的系統(tǒng)工作正常。
對策四:防范個人可控的明顯風險
個人可控的明顯風險,顧名思義其實是可以個人能夠避免的風險,比如現(xiàn)場的工具管理、不使用舊件報廢件來確定更換件、工作完成以后才可以簽字等等。
這一切要避免,其實就是處決于工作者的態(tài)度和作風,而且體系上面也有5S的管理可以推廣,所有器材需要從工卡和手冊上面提供的件號獲得等等,不會干的工作不要蠻干,不熟悉的工作請教熟悉的人員來指導,個人可控的明顯風險是可以降到最低。
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